Сегодня я решила поднять вопрос об определении сроков беременности. Такая, казалось бы, скучная и банальная вещь, с которой может справиться даже начинающий специалист пренатальной ультразвуковой диагностики.
Однако, при ближайшем рассмотрении оказывается, что согласия в этом вопросе нет. Врачи акушеры-гинекологи считают от первого дня последней менструации, и что бы мы ни написали им в заключении УЗ-осмотра, продолжают упорствовать в этом.
У врачей ультразвуковой диагностики тоже нет согласия – иногда я вижу, как срок беременности варьирует в разных скринингах и не совпадает между собой.
А некоторые врачи вообще сообщают пациентке, что предполагаемая дата родов будет уточнена на последнем скрининге в 32-34 недели. Приятно заглянуть в хрустальный шар и разглядеть в нем будущее, но экран ультразвукового аппарата не имеет к этому отношения. Особенно в третьем триместре.
Вопрос определения срока беременности очень важен, так как помимо чисто медицинских аспектов, он затрагивает вопросы легальности прерывания беременности по желанию женщины, правовые вопросы прерывания беременности по медицинским показаниям, а так же вопросы выдачи листа нетрудоспособности по беременности и уходу за ребенком. Поэтому у врачей должно быть четкое понимание как, когда и кто устанавливает срок беременности.
Я представляю рекомендации Американского общества акушеров-гинекологов, изданные в 2017 году. Насколько я осведомлена, это самая последняя информация о том, как правильно датировать срок беременности, хотя, если мы откроем список литературных источников, на которые ссылаются эти рекомендации, то мы увидим, что они были написаны в разные годы (с 1975 г по 2017 г).
Краткое резюме из этой публикации:
- Срок беременности (и предполагаемая дата родов) устанавливается в начале беременности и более не меняется.
- Наиболее точно можно определить срок беременности при ультразвуковом исследовании до 13 нед 6 дней на основании измерения КТР плода (не диаметра плодного яйца или других фетометрических параметров!)
- Если беременность возникла в результате ЭКО, для определения срока беременности используется дата подсадки и возраст эмбриона
- Если беременная не уверена в точной дате последней менструации, то срок беременности ставится по данным первого УЗИ с измерением КТР
- Срок беременности во втором и третьем триместре устанавливается по УЗИ только в тех случаях, когда пациентка ранее не обращалась на УЗИ и измерения имеют значительные расхождения со сроками, полученными от первого дня последней менструации. При этом необходимо назначить повторное УЗИ через 2-3 недели, чтобы убедиться, что плод растет согласно установленному сроку беременности.
Поделитесь, что происходит со определением сроков беременности у Вас? Все ли пользуются унифицированными правилами?
При определении срока беременности довольно часто возникает такая ситуация. Пациентке выполнено УЗИ в 9-10 недель беременности, при этом расхождение срока беременности по КТР и дате последней менструации не различаются более, чем на 3 дня. Соответственно, я, начиная I ультразвуковой скрининг, выставляю менструальный срок, а в процессе исследования срок по КТР оказывается на 6-7 дней больше. Как в таких случаях поступать?
С уважением,
Екатерина
Оставлять дату родов, определенную на сроке 9-10 недель, так как в этом сроке точнее определяется срок и меньше погрешность. Дата родов, определенная на раннем сроке не меняется. У вас расхождение мб связано либо с неравномерным» скачкообразным» ростом плода, либо погрешностью измерений.
Не совсем согласна. Если брать рекомендацию ISUOG, то они пишут, что «всем женщинам необходимо рекомендовать УЗИ между 10 и 13+6 неделями для оценки срока беременности и количества плодов. Чуть дальше они пишут что «оптимальным временем для оценки срока беременности является промежуток с 8 недель до 13 недель 6 дней. Поэтому и 9-10 и 11-13 недель являются одинаково точным периодом для уточнения срока. Так же, у нас в СПб есть локальный приказ Комитета здравоохранения, где написано, что в сроки 1 скрининга срок меняется, если разница в КТР плода и менструальном сроке больше 5 дней (т.е. 6 дней — меняем срок). В рекомендациях ISUOG тоже написано, что в своей работе мы должны учитывать и локальные рекомендации и правила, поэтому мы должны пользоваться тем, что выпустил наш местный КЗ. В других регионах — либо пользоваться приказом Минздрава РФ, либо местными распоряжениями (как правило, они дублируют приказ в главном, дополняя его местными условиями в части маршрутизации пациентов)
Екатерина Сергеевна, безусловно в рекомендациях различных профессиональных сообществ,есть различия, в том числе и по установлению срока беременности. Но вот с isuog по точности установления срока в 9- 10 и 13 недель можно поспорить, мы ведь, все, практикующие врачи, понимаем, что в 9 недель, мы точнее измеряем эмбриона, чем плода ближе к 13, а тем более 13 нед 6 дней. Американцы считают, что наиболее лучший срок для определения срока — это 8-11 недель, и рекомендуют использовать самый ранний уз для определения срока, как наиболее точный; на мой взгляд, это наиболее правильный подход в датировании срока беременности.
Наши рекомендации написаны так, что можно трактовать двояко, как не противоречащим рекомендациям и isuog, и амереканскому колледжу ак и гинекологии.
Наталья, я думаю, что наши рекомендации написаны так, потому что у нас в ОМС не включено УЗИ на ранних сроках для всей популяции. Если в рекомендациях написать, что наиболее точно срок можно установить в 9-10 недель, то придется всем назначать такое УЗИ, а кто будет за него платить? ))) Поэтому приняли 11-13+6, хотя конечно же в 9-10 недель плод лежит идеально и не может согнуться или переразогнуться, в отличие от 13+ недель, где напротив, нужно долго ждать, пока он уляжется нормально.
Добрый день, да этими правилами пользуюсь. В протоколе обязательно указываю дату родов в результате пересчёта по данным ктр ( если не совпадает со сроком по дпм; пересчитаваю срок при расхождении более 5 дней до 8 нед 6 дней и менее; с 9 недель до 13 недель 6 дней — 7 дней ). При повторном визите, ввожу не срок пм, а пересчитанную дату родов ( во избежании ложноположительных выводов о крупном, либо маловесном плоде). Если на раннем сроке исследование выполнял другой доктор, пользуюсь калькулятором расчета срока на сайте Барселоны, где можно ввести ктр плода и дату проведения узи, калькулятор расчитывает срок на текущий день, на основании ктр 1 триместра. Главное в определении срока, это рассчитанная дата родов, причем, чем меньше срок, тем точнее измерение и меньше погрешность в его определении, и эта дата не должна меняться на протяжении всех оставшихся неделей беременности.
Наталья, Вы молодец, все делаете правильно, но учтите, что в большинстве регионов РФ принято (согласно приказу) менять срок при разнице КТР и менструального срока более 5 дней (а не 7, как по американскому протоколу). Если после 14 недель пациентка делает УЗИ впервые, тогда 7 дней разницы.
Я тоже во втором триместре, если 1 скрининг выполняла не я, пользуюсь датами, рассчитанными от КТР плода на 1 скрининге. Несколько раз попадала в ситуации, когда срок «не бьется», то есть по чужому скринингу он должен получаться больше, а мои измерения получаются ниже 5 процентили. Крайне неприятная ситуация, потому что то ли это ЗВРП, то ли неправильно установленный срок. По виду плода, количеству вод видно, что на ЗВРП непохоже, но должна же я как-то реагировать на расхождение измерений!? Приходится назначать дополнительное УЗИ, на котором подтверждаю, что плод растет с нормальными темпами и пишу длинный текст-обоснование, почему я вынуждена менять срок в середине беременности….
Да, Екатерина Сергеевна, сложности бывают, приходится назначать контроль темпов роста плода.
Вот интересно, наши рекомендации пишутся на основании мирового опыта, но со своей » изюминкой», это я про 5 дней в сроки 1 скр ))).
Спасибо за коментарий.