1.3 Разбор урока клинического мышления

Для вашего удобства разбор урока выложен в двух форматах: презентацией и текстом на странице ниже.

Разбор урока в формате презентации Microsoft PowerPoint


Вопрос 1

Нормальный ли череп в аксиальном скане? Если нет- про какую патологию мы можем думать

sono1-1-1-1.jpg
sono1-1-1-2.jpg
sono1-1-1-3.jpg

Ответ на вопрос 1

Итак,

sono1-1-1-4.jpg
sono1-1-1-5.jpg
sono1-1-1-6.jpg
  • ​На снимке №1 представлен нормальный череп, каким мы и должны его видеть на сроке 2-3 скринингов.
  • ​На снимке №2 оссификация черепа отсутствует. Обращаем внимание, как хорошо видны структуры мозга, равномерно на всем протяжении. Это признак патологии- системной скелетной дисплазии. Чаще- несовершенного остеогенеза. Также может быть при гипофосфатазии. Окончательный диагноз- по специфическому исследованию плодного материала. Прогноз в обоих случаях- неблагоприятный.
  • ​На снимке №3 не видны нормальные швы (венечные, которые должны видеть обязательно- они расположены между лобными и теменными костями. Также видна тень, затрудняющая визуализацию всех передних структур мозга. Обратите внимание на разницу в визуализации между передними и задними отделами. Это признак краниосиностоза (КрС). Изолированного или системного генеза дифференцируем по сочетанным изменениям других органов и систем (обязательно оцениваем кисти и стопы!!!). Прогноз определяется этиологией КрС. При системных КрС прогноз для здоровья неблагоприятный.

Вопрос 2

Какой из снимков корректный для оценки полости прозрачной перегородки?

sono1-1-2-1.jpg
sono1-1-2-2.jpg
sono1-1-2-3.jpg

Ответ на вопрос 2

Итак,

sono1-1-2-4.jpg
sono1-1-2-5.jpg
sono1-1-2-6.jpg
  • ​Для корректной оценки полости прозрачной перегородки могут применяться оба скана- как на рисунке № 1 и № 2: трансмозжечковый и трансвентрикулярный.
  • ​На рисунке №3 изображен трансталамический скан, где мы должны проводить измерения важнейших фетометрических параметров- БПД, ЛЗР (калиперы стоят вам для подсказки). Полость прозрачной перегородки на этом уровне не оценивается.

Вопрос 3

Какое из измерений корректно для оценки заднего рога бокового желудочка? Что еще нужно обязательно заархивировать при оценке задних рогов?

sono1-1-3-1.jpg

Ответ на вопрос 3

  • Измерение №2- корректно (9,4 мм- норма), так как проводится на уровне парието-окципитальной борозды
  • ​Для правильной архивации снимков задних рогов боковых желудочков необходима визуализация и второго рога (который ближе к датчику), можно без измерений.

Вопрос 4

Нейросонография. Входит ли выведение аксиального скана в обязательный перечень, либо нужны только сагиттальный и коронарный сканы? Является ли применение транвагинального доступа обязательным?

sono1-1-4-1.jpg

Ответ на вопрос 4

  • Применяют в обязательном порядке все три плоскости сканирования: аксиальную, сагиттальную, коронарную.
  • Применение трансвагинального доступа желательно, но не обязательно.
sono1-1-4-2.jpg
sono1-1-4-3.jpg

Вопрос 5

Нейросонография. Оценка мозолистого тела (МТ)

sono1-1-5-1.jpg
  1. Входит ли измерение МТ в обязательный перечень измерений?
  2. На представленном снимке корректно ли измерена длина МТ?​
  3. МТ на этом снимке нормальное или патологическое? Какие нужны данные, чтобы ответить на этот вопрос?​

Ответ на вопрос 5

  1. При проведении нейросонографии исследователь сам определяет минимум необходимых измерений. Таким образом, измерение МТ не является обязательным.
  2. На этом снимке длина МТ определена корректно, по прямой линии от колена до валика.
  3. ​Для интерпретации данных необходимо знать срок гестации. Так, если это 21 неделя- МТ, безусловно, гипоплазировано (норма около 20мм), если же это срок 18 недель, как это и было- это нормальное МТ.

Вопрос 6

Срок 21 неделя гестации. На каком из этих снимков мозолистое тело патологическое?

sono1-1-6-1.jpg
sono1-1-6-2.jpg
sono1-1-6-3.jpg

Ответ на вопрос 6

Итак,

sono1-1-6-4.jpg
sono1-1-6-5.jpg
sono1-1-6-6.jpg
  • ​На всех представленных снимках МТ не нормальное, оно дисгенезировано.
  • ​На снимке №1 оно «не накрывает» сосудистое сплетение 3-го желудочка.
  • ​На снимке №2 оно имеет нерегулярный контур, повышенную эхогенность по нижнему контуру.
  • На снимке №3 оно утолщено, укорочено, неравномерной эхогенности.
  • Если у вас возникли затруднения с решением этой задачи- не расстраивайтесь, подробно эта тема будет разобрана в нашей лекции №4.

Вопрос 7

На каком из этих снимков задняя черепная ямка выглядит не нормально?

sono1-1-7-1.jpg
sono1-1-7-2.jpg
sono1-1-7-3.jpg

Ответ на вопрос 7

  • ​На всех представленных снимках задняя черепная ямка- нормальная для данных сроков гестации.
  • До 20 недели беременности 4 желудочек может быть открыт, то есть сообщаться с субарахноидальным пространством в задней черепной ямке (большой цистерной).
  • ​Если есть подозрение на патологию развития червя мозжечка, нам обязательно нужен сагиттальный скан, который является диагностическим.
  • Если у вас возникли затруднения с этим вопросом, не расстраивайтесь. Патологии задней черепной ямки, ее особенностям в разные сроки гестации, эволюции патологического процесса будет посвящена отдельная лекция во 2 части полного курса по нейросоногорафии.​

#
  • ​Я надеюсь вам понравился наш первый урок клинического мышления.
  • ​Ваши пожелания или возникшие вопросы мы можем обсудить в чате.
  • Успехов вам, здоровья и до новых встреч!

С уважением к вам и к нашей работе,
Андреева Елена