Для вашего удобства урок выложен в двух форматах: презентацией и текстом на странице ниже.
Отвечать на странице курса и присылать ответы на почту не надо! Урок клинического мышления предполагает вашу самостоятельную работу.
Урок в формате презентации Microsoft PowerPoint
- Все представленные мной ситуации в этих задачах имели место в реальной практике.
- В этих задачах я не показываю УЗ-изображений, т.к. все они относятся к стандартным измерениям фетометрии и допплерометрии. Для постановки диагноза нам достаточно посмотреть числовые значения фето- и допплерометрии.
Вопрос 1
К Вам на УЗИ обратилась пациентка, срок 13 нед 0 дней:
- КТР 1 плода – 71 мм, ТВП 1,9 мм. УЗМ и ВПР не выявлены
- КТР 2 плода – 68 мм, ТВП 1,6 мм. УЗМ и ВПР не выявлены
- Признак «лябмды» отрицательный
- Каковы дальнейшие рекомендации по ведению такой пациентки?
Какова дальнейшая тактика?
Ответ на вопрос 1
- Это беременность монохориальной диамниотической двойней. Учитывая небольшую разницу КТР обоих плодов (3 мм) и небольшую разницу в ТВП, ранних признаков тяжелой формы фето-фетального трансфузионного синдрома нет.
- Пациентка получает стандартную рекомендацию выполнять УЗИ и допплерометрию кровотока в АП,ВП и СМА каждые 2 недели с 16 по 28 неделю с целью оценки признаков ФФТС.
Вопрос 2
Пациентка с МХДА пришла на УЗИ в 16 недель 6 дней:
- 1 плод: 181 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 3 см. АП PI – 1.44, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 0.79, VmaxMCA – 25 см/сек.
- 2 плод: 206 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 7.6 см. АП PI – 1.13, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 0.99, VmaxMCA – 23 см/сек.
Какова дальнейшая тактика?
Ответ на вопрос 2
- Признаков тяжелой формы ФФТС не выявлено. Однако, различие в предполагаемой массе плодов составляет 12%, так же имеется диспропорция количества околоплодных вод (3 см у меньшего плода и 7.6 см у большего плода).
- Возможно, эти находки говорят о начинающемся фето-фетальном трансфузионном синдроме. Следующее УЗИ необходимо назначить на более ранние сроки (через 7-10 дней), чтобы не пропустить переход к тяжелым стадиям синдрома.
Вопрос 3
Пациентка с МХДА пришла на УЗИ в 19 нед 3 дней:
- 1 плод: 270 гр, мочевой пузырь визуализируется, небольших размеров, Макс свободный карман 0.7 см. АП PI – 2.04 с отрицательным конечно-диастолическим компонентом кровотока; ВП PI– 1.13, VmaxMCA – 22 см/сек.
- 2 плод: 381 гр, мочевой пузырь постоянно наполненный, Макс свободный карман 9.7 см. АП PI – 1.41, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 0.71, VmaxMCA – 26.3 см/сек.
Какова дальнейшая тактика?
Ответ на вопрос 3
- У пациентки III стадия ФФТС (различие в предполагаемой массе плодов 29%, комплекс маловодие/многоводие, допплерометрические изменения кровотока в АП у плода-донора).
- Рекомендуется срочное выполнение лазерной коагуляции анастомозов в плаценте.
Вопрос 4
Пациентка с МХДА пришла на УЗИ в 17 нед 6 дней:
- 1 плод: 196 гр, мочевой пузырь визуализируется, небольших размеров, Макс свободный карман 1.5 см. АП PI – 1.6, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 0.79, VmaxMCA – 26 см/сек.
- 2 плод: 208 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 9.0 см. АП PI – 1.71, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 1.31, с нулевым компонентом в фазу сокращения предсердий. VmaxMCA – 22.8 см/сек.
Какова дальнейшая тактика?
Ответ на вопрос 4
- Несмотря на то, что различие в предполагаемой массе плодов всего 6%, у пациентки III стадия ФФТС (есть комплекс маловодие/многоводие, допплерометрические изменения кровотока в ВП у плода-реципиента)
- Рекомендуется срочное выполнение лазерной коагуляции анастомозов в плаценте
Вопрос 5
Пациентка с МХДА пришла на УЗИ в 18 недель 6 дней:
- 1 плод: 268 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 4.2 см. АП PI – 1.55, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 1.25, VmaxMCA – 43 см/сек.
- 2 плод: 284 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 6.8 см. АП PI – 1.07, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 0.74, VmaxMCA – 18 см/сек.
Какова дальнейшая тактика?
Ответ на вопрос 5
- Это II стадия синдрома анемии-полицитемии. При этом различия в предполагаемой массе плодов небольшое (5%), нет комплекса маловодие/многоводие. Однако, у плода донора есть признаки тяжелой анемии (VmaxMCA более 1.7 МоМ) у 2 плода VmaxMCA менее 0.8 МоМ.
- В данной ситуации показана лазерная коагуляция тонких анастомозов плаценты или серийные кордоцентезы с переливанием эр.массы плоду-донору.
Вопрос 6
Пациентка с МХДА пришла на УЗИ в 20 недель 3 дня:
- 1 плод: 267 гр, мочевой пузырь не визуализируется, Макс свободный карман 0 см. АП PI – 1.19, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 0.57, VmaxMCA – 25 см/сек.
- 2 плод: 398 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 8.5 см. АП PI – 1.11, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 1.92, реверсный кровоток в фазу сокращения предсердий. VmaxMCA – 27 см/сек. Определяется гидроторакс, гидроперикард, отек подкожной клетчатки.
Какова дальнейшая тактика?
Ответ на вопрос 6
- У пациентки IV стадия ФФТС (различие в предполагаемой массе у плодов 32%, есть комплекс маловодие/многоводие, допплерометрические изменения кровотока в ВП у плода-реципиента и проявления у него сердечной недостаточности: отек, гидроторакс и гидроперикард)
- Рекомендуется срочное выполнение лазерной коагуляции анастомозов в плаценте
Вопрос 7
Пациентка с дихориальной триамниотической тройней (1 и 2 плод из монохорильной пары)пришла на УЗИ в 15 недель 2 дня. Диагноз направившего учреждения: тяжелый фето-фетальный синдром в монохориальной паре (IV стадия)
- 1 плод: 148 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 3.5 см. АП PI – 1.78, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 1.2, VmaxMCA – 20 см/сек.
- 2 плод: 150 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 4.3 см. АП PI – 2.43, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 3.43, обратный кровоток в фазу сокращения предсердий. VmaxMCA – 29 см/сек. Определяется гидроторакс, гидроперикард, стеноз трикуспидального клапана, гипоплазия легочного ствола
- 3 плод с отдельным хорионом: 168 гр, ВПР не выявлено.
Какова дальнейшая тактика?
Ответ на вопрос 7
- Это не ФФТС.
- Тяжесть состояния у 2 плода (гидроторакс, гидроперикард) не соответствуют находкам у 1 плода (разница в предполагаемой массе плодов всего 5%, количество околоплодных вод в норме, допплерометрические индексы кровотока в норме). Наличие выпота в полость перикарда и плевральную полость обусловлены сердечной недостаточностью, возникшей на фоне порока сердца 2 плода.
- Прогноз для жизни данного плода неблагоприятный: учитывая небольшой срок беременности и признаки декомпенсации сердечной деятельности, вряд ли этот плод сможет дожить до сроков жизнеспособности.
- Рекомендована лазерная коагуляция анастомозов в плаценте или лазерная коагуляция пуповины 2 плода в целях отключения его кровотока от другого плода из монохориальной двойни.
Оформление протокола УЗИ
Вопрос 8
Пациентка с МХДА пришла на УЗИ в 17 нед 4 дня
- 1 плод: 187 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 1 см. АП PI – 2.29, конечно-диастолический кровоток отрицательный; ВП PI– 0.75, VmaxMCA – 26 см/сек.
- 2 плод: 232 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 8.6 см. АП PI – 1.24, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 0.85, VmaxMCA – 26 см/сек.
Какова дальнейшая тактика?
Ответ на вопрос 8
- Несмотря на то, что различие в предполагаемой массе плодов всего 9%, у пациентки III стадия ФФТС (есть комплекс маловодие/многоводие, допплерометрические изменения кровотока в АП у плода-донора).
- Рекомендуется срочное выполнение лазерной коагуляции анастомозов в плаценте.
Вопрос 9
Пациентка с МХДА пришла на УЗИ в 20 нед 6 дней
- На УЗИ в 16 нед различия в предполагаемой массе – 12%, в 17 нед – 9.4%, в 19 нед – 4%
- 1 плод: 315 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 4.8 см. АП PI – 1.11, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 0.67, VmaxMCA – 27 см/сек.
- 2 плод: 387 гр, мочевой пузырь визуализируется, Макс свободный карман 6.9 см. АП PI – 1.14, конечно-диастолический кровоток положительный; ВП PI– 0.98. VmaxMCA – 28 см/сек.
Какова дальнейшая тактика?
Ответ на вопрос 9
- Несмотря на достаточно большое различие предполагаемых масс у плодов (18.6%), отсутствуют основные критерии диагноза ФФТС: у обоих плодов околоплодные воды в норме в норме, мочевые пузыри нормальных размеров, нет нарушений кровотока в АП, ВП, СМА.
- Рекомендовано продолжить наблюдение 1 раз в неделю.
- В 21 нед 6 дней различия предполагаемых масс были 14%, в 23 нед – 10%, в 24 нед – 6%. После этого пациентка наблюдалась 1 раз в 2 недели. В 26 нед различие было 4%, в 28 нед – 4%.
- Родоразрешение – в 35 недель, оба ребенка здоровы.
Заключение
- Таким образом, клинические примеры показывают, насколько многообразна бывает картина ФФТС.
- Не всегда большое различие предполагаемых масс свидетельствует о тяжелом ФФТС, требующем лазерной коагуляции.
- Не всегда небольшое различие предполагаемых масс свидетельствует об отсутствии ФФТС, поэтому протокол УЗИ всегда должен включать в себя допплерометрию кровотоков в АП, ВП и СМА.
- Иногда у плода могут быть другие причины для появления отека, гидроперикарда, гидроторакса.
Следующая лекция по многоплодной беременности доступна для просмотра уже завтра.
Оставайтесь с нами!