Отвечать на странице курса и присылать ответы на почту не надо! Урок клинического мышления предполагает вашу самостоятельную работу.
Вопрос 1
На прием обратилась пациентка Н., 28 лет.
Жалобы на избыточный рост темных стержневых волосков в области подбородка, бакенбардов, ягодиц, белой линии живота, внутренней поверхности бедер, нерегулярные менструации с задержками до 3 месяцев и периодами аменореи до 1 года, менструальный цикл нерегулярный с менархе, прибавка веса за последние 2 года на 27 кг. Последние 3 месяца менструации отсутствуют.
Гинекологический анамнез: менструации с 17 лет, нерегулярные с менархе, по 3 дня, через 30-90 дней, бывают периоды аменореи до 1 года, беременностей не было, половая жизнь регулярная, половой партнер постоянный, контрацепцию отрицает в течение 2 лет — планирует беременность.
Какой объём первичного обследования рекомендовать пациентке?
- УЗИ органов малого таза, остеоденситометрия, лабораторные показатели — ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, тестостерон свободный, ГСПГ, андростендион, 17-гидроксипрогестерон, ДЭА-С, индекс свободных андрогенов, инсулин, глюкоза, липидограмма
- УЗИ органов малого таза, лабораторные показатели — ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, тестостерон свободный, ГСПГ, андростендион, 17-гидроксипрогестерон, ДЭА-С, инсулин, глюкоза, липидограмма, УЗИ молочных желез
- УЗИ органов малого таза, мазок на микробиоценоз из трех точек, РАР-тест, УЗИ молочных желез, ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, тестостерон свободный, ГСПГ, андростендион, 17-гидроксипрогестерон, ДЭА-С, индекс свободных андрогенов, инсулин, глюкоза, липидограмма, 25-ОН-витамин Д, ферритин
Вопрос 2
Из результатов осмотра пациентки Н.,
28 лет — умеренно выраженный рост темных волосков в зоне бакенбардов и подбородка, внутренней поверхности бедер, белой линии живота, ягодицах, симптом «немытой шеи», ОТ — 138 см, ОБ -125 см, ОТ/ОБ — 1,1, вес — 115 кг, рост — 170 см, ИМТ — 39,8 кг/м2,
гинекологический осмотр — в зеркалах — без особенностей, бимануальное исследование — затруднено, матка в антефлексио, не увеличена, безболезненная, придатки несколько увеличены с обеих сторон, безболезненные.
Какой вариант заключения по данным результатам можно вынести?
- Ожирение, гирсутизм 2 ст., акне 1 ст., СПКЯ
- Ожирение 2 ст., инсулинорезистентность?, гирсутизм 2 ст.
- Ожирение 2 ст., гирсутизм 2 ст.
Вопрос 3
По результатам ультразвукового исследования органов малого таза, проведенного на фоне отсутствия менструации в течение 3 месяцев:
матка в антефлексио, размеры 47х38х52 см, форма обычная, эндометрий — толщина 3,4 мм, повышенной эхогенности, однородный, правый яичник — размеры 46.5х29х37.6 мм, объем — 25,5 см3, в структуре более 10 фолликулов в эхосрезе диаметром 4-7 мм, расположенных преимущественно по периферии, строма с гиперэхогенным компонентом, левый яичник — размеры 42.5х28.7х37.9 мм, объем — 24,2 см3, в структуре более 10 фолликулов в эхосрезе диаметром 4-7 мм, расположенных преимущественно по периферии, строма с гиперэхогенным компонентом, жидкость в позадиматочном пространстве в незначительном количестве.
Какое заключение по результатам проведенного уз -исследования можно сделать?
- Ультразвуковые признаки поликистозных яичников
- Синдром поликистозных яичников
- УЗ-признаки мультифолликулярных яичников
Вопрос 4
По результатам лабораторного исследования, проведенного натощак, пациентки Н., 28 лет:
глюкоза — 4.6 ммоль/л,
инсулин — 38,3 мкЕдмл,
индекс НОМА — 7,8.
Какова может быть тактика?
- Пациентке необходимо рекомендовать дообследование — проведение глюкозо-толерантного теста, далее консультацию эндокринолога
- Пациентке необходимо рекомендовать соблюдение диеты, снижение массы тела, возможно, рассмотреть терапию бигуанидами (метформин), с последующим контролем лабораторных показателей, коррекцией терапии
- Продолжить наблюдение, контроль лабораторных показателей через 6 месяцев, при уровне глюкозы более 5,7 ммоль/л — проведение глюкозо-толерантного теста
Вопрос 5
Пациентка А., 29 лет, направлена другим врачом для проведения стимуляции овуляции с целью достижения беременности.
Из анамнеза — 5 лет назад установлен диагноз: СПКЯ, планирует беременность последние 2 года, ранее с целью контрацепции и регуляции цикла получала КОК с дроспиреноном в течение 3 лет, отменен 2 года назад.
Вес 84 кг, рост 168 см.
Предоставила результаты обследований — анализы крови на 2 день индуцированного препаратами прогестерона цикла: ЛГ — 13,2 мМЕ\мл, ФСГ — 8,4 мМЕ\мл, пролактин — 15,3 нг/мл, 25-ОН-витамин Д — 21,3 нг/мл, тестостерон св — 4,13 пг/мл (0,0-4,1), тестостерон общий — 31,63 нг/дл (9,0-56,0, ИСА — 2,09 % (0,70-13,50), ГСПГ -64,3 нмоль/л (18,0-114,0), 17-ОПГ — 0,81 нг/мл (0,2-1,2), андростендион — 2,09 нг/мл (1,-3,3), ДЭА-С — 395,7 мкг/л (18-407), прогестерон на 22 день цикла — 0,1 нмоль/л.
Ультразвуковое исследование органов малого таза на 12 день цикла — матка в ретрофлексио, размеры 45,3х35,1х46,4 мм, эндометрий 16,4 мм, повышенной эхогенности, неоднородный, правый яичник — 35,1х22,2х24,3 мм, объем — 9,9 см3, в эхосрезе 10 фолликулов диаметром 4-7 мм, левый яичник — 36х27,1х28,1 мм, объем — 14,3 см3, в эхосрезе более 10 фолликулов диаметром до 7 мм.
УЗИ молочных желез на 8 день цикла — в правой молочной железе в верхнем наружном квадранте определяется очаговое образование пониженной эхогенности размерами 12х10х11 мм, кровоток по ЦДК не выражен, в левой молочной железе — без особенностей, РЛУ не увеличены, не изменены.
Какова дальнейшая тактика?
- УЗ-контроль состояния органов малого таза на 5-7 день цикла, направить пациентку на консультацию к онкологу-маммолога, рекомендовать дообследование — анализ крови натощак на глюкозу, инсулин, ТТГ; супругу рекомендовать спермограмму со строгими критериями морфологии по Крюгеру+МАР-тест, коррекция недостаточности витамина Д, назначение фолатов, проведение проверки проходимости маточных труб, после дообследования и исключения противопоказаний планировать стимуляцию овуляции клостильбегитом
- Гистероскопия, РДВПМ, анализ крови натощак на глюкозу, инсулин, ТТГ; супругу рекомендовать спермограмму со строгими критериями морфологии по Крюгеру+МАР-тест, коррекция недостаточности витамина Д, назначение фолатов, далее планировать стимуляцию овуляции клостильбегитом
- УЗ-контроль состояния органов малого таза на 5-7 день цикла, дообследование — анализ крови натощак на глюкозу, инсулин, ТТГ; супругу рекомендовать спермограмму со строгими критериями морфологии по Крюгеру+МАР-тест, коррекция недостаточности витамина Д, назначение фолатов, далее планировать стимуляцию овуляции клостильбегитом
Ответы эти на вопросы будут доступны для разбора уже в ближайшую субботу